ALLEGATO n. 1

SCHEMA DI DOMANDA
(da compilare in tutte le sue parti e da allegare in fotocopia anche ad ognuno dei testi inviati)

Il sottoscritto
Nome …………………………….. Cognome ………………………………………
Luogo e data di nascita ………………………………………………………………
Indirizzo ………………………………………………………………………………..
Città ………………………………………………  c.a.p. ………………………........
Recapito telefonico e fax ………………………………………………………….....
E-mail …………………………………………………………………………………..
Nota biografica sintetica (max 10 righe)…………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
chiede di partecipare al concorso
per l’assegnazione del Premio intitolato a Giacomo Matteotti XIII edizione – anno 2017, nella sezione:
		( ) saggistica
		( ) opere letterarie e teatrali
		( ) tesi di laurea
con la sottoindicata opera/ tesi di laurea:
Titolo ………………………………………………………………………………………………
 Abstract dell’opera/tesi (max 10 righe) ………………..……………………………… …………………………………………………………………………………………………......
 Allega :  ……………………………………………………………………………………........................
Il/La sottoscritto/a dichiara di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso e autorizza l’utilizzo dei suoi dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003.
………………………….. 	
    (data)
Firma …………………