ALLEGATO n. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA EX ART.47 DEL D.P.R. n. 445/2000

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………
nato/a……………………………………….prov……………………il…………………………
nella sua qualità di (barrare l’ipotesi che ricorre):
( ) autore dell’opera………………………………………
( ) editore dell’opera………………………………………
( ) regista dell’opera teatrale……………………………..
( ) autore della tesi  di laurea…………………………….
che partecipa alla XIII edizione – anno 2017 del Premio intitolato a Giacomo Matteotti nella sezione……………………., consapevole delle sanzioni richiamate dal D.P.R. 28.12.2000, n. 445,  in caso di dichiarazioni mendaci e  di formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
quanto segue in relazione alle previsioni del bando di concorso:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………….						……………………………….
(data)									Il dichiarante

N.B.: se il dichiarante è persona diversa dall’autore, è necessario allegare alla presente dichiarazione fotocopia di un documento di identità valido dello stesso dichiarante. Il dichiarante, se diverso dall’autore, autorizza l’uso dei suoi dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003.